Geslachtshormonen en SHBG in bloed

SHBG bindt testosteron en bepaalt daarmee hoe groot de vrije fractie is. De binding is verzadigbaar, waardoor de relatie tussen totaal en vrij testosteron niet recht is: hoe lager de SHBG, hoe groter het deel van het totaal dat vrij overblijft. Een daling van SHBG verhoogt het vrije testosteron dus meer dan je op grond van het totaal zou verwachten.

Wat SHBG verlaagt

• Insulineresistentie en een hoog insuline, en daarmee overgewicht en veel visceraal vet
• Androgenen, en het sterkst de oraal werkzame, gealkyleerde varianten
• Groeihormoon en een hoog IGF-1
• Glucocorticoïden
• Een trage schildklier
• Eiwitverlies, zoals bij het nefrotisch syndroom

Wat SHBG verhoogt

• Oestrogeen, van nature of van buitenaf
• Schildklierhormoon: bij hyperthyreoïdie loopt SHBG duidelijk op
• Leverziekte, met name cirrose
• Energietekort, ondergewicht en langdurig hard dieten
• Veroudering
• Sommige medicijnen, waaronder anti-epileptica

Daarmee is SHBG ook een indirecte metabole marker. Een SHBG onder in of onder het bereik bij iemand die niets gebruikt, is een reden om naar nuchtere glucose, HbA1c en de lipiden te kijken. Zie het hoofdstuk over hormonen en cardiovasculair risico.

Berekend of direct gemeten

Er zijn drie manieren waarop een vrij testosteron op een rapport terechtkomt.

• Berekend, meestal met de formule van Vermeulen, uit totaal testosteron, SHBG en albumine. Goedkoop, reproduceerbaar en voor de praktijk goed genoeg. Ontbreekt albumine, dan vult het laboratorium een aanname in, wat bij een afwijkend albumine een fout introduceert.
• Equilibriumdialyse, bij voorkeur met massaspectrometrie. Dit is de referentiemethode, maar kostbaar en niet overal beschikbaar.
• Directe analoge immunoassay. Deze wordt in richtlijnen afgeraden, juist omdat hij bij een afwijkende SHBG de mist in gaat, precies waar je hem nodig hebt.

Praktisch: staat er een vrij testosteron op het rapport zonder SHBG ernaast, ga er dan van uit dat je de waarde niet kunt controleren. Staat SHBG er wel bij, dan reken je de vrije fractie zelf na door het vrije testosteron in nmol/l te delen door het totale testosteron. Bovenin de referentie hoort daar ongeveer 2 procent uit te komen.

Bij geslachtshormonen kunnen de omstandigheden van de afname het verschil maken tussen normaal en afwijkend. De regels zijn simpel en niet onderhandelbaar zodra je metingen wilt kunnen vergelijken.

• In de ochtend, bij voorkeur tussen 7 en 10 uur. Testosteron kent een dagritme met een piek in de vroege ochtend en een dal in de middag. Bij jonge mannen is dat verschil het grootst; een middagmeting kan een gezonde man onterecht laag laten uitkomen.
• Nuchter. Een maaltijd, en zeker een koolhydraatbelasting, laat het totale testosteron binnen een uur meetbaar dalen. Nuchter prikken haalt die ruis eruit en levert glucose, insuline en lipiden meteen bruikbaar op.
• Niet vlak na zware training. Krachttraining geeft acuut een stijging door hemoconcentratie en een reactie van de as, en in de dagen erna juist een dip. Houd 24 tot 48 uur rust voor de afname aan, en bij elke volgende meting dezelfde afstand tot de laatste training.
• Niet tijdens ziekte of vlak erna. Een infectie, koorts of een periode van slecht slapen onderdrukt de as. Stel de meting uit tot minstens twee weken na herstel.
• Goed gehydrateerd en zonder alcohol de avond ervoor. Uitdroging verhoogt alle eiwitgebonden waarden, inclusief hematocriet.
• Biotine stoppen. Hoge doses biotine, ook uit supplementen voor haar en nagels, verstoren veel immunoassays en kunnen hormoonwaarden vals hoog of vals laag maken. Volg de instructie van het laboratorium, in de praktijk 48 tot 72 uur van tevoren stoppen.
• Rustig zitten voor de prik, zeker als prolactine op de aanvraag staat. Prikangst, haast en een gejaagde reis naar het lab verhogen prolactine. Twintig tot dertig minuten zitten voor de afname is genoeg.
• Bij injecties altijd op hetzelfde punt in het interval. Waar in het toedieningsinterval je prikt, bepaalt de uitslag volledig. De bruikbare afspraak is vlak voor de volgende toediening, en dat moment vastleggen bij de uitslag.

Verder geldt wat in het hoofdstuk over interpretatie en referentiewaarden staat: hetzelfde laboratorium, dezelfde bepalingsmethode en hetzelfde tijdstip, anders vergelijk je twee dingen die niet vergelijkbaar zijn. Een afwijkend testosteron wordt bovendien nooit op een enkele meting geconcludeerd; een tweede meting op een andere ochtend is de standaard.

Bij mannen komt vrijwel alle oestradiol uit aromatisatie van testosteron, vooral in vetweefsel. Het is dus geen vrouwelijk hormoon dat er per ongeluk bij zit, maar een noodzakelijke metaboliet. Oestradiol draagt bij aan botdichtheid, libido en erectiele functie, vetverdeling, gewrichtscomfort, stemming en het lipidenprofiel. Zie niveau 4 voor het mechanisme.

De veelgehoorde gedachte dat lager altijd beter is, klopt daarom niet. Een te laag oestradiol geeft net zoveel klachten als een te hoog oestradiol, en deels dezelfde. Te hoog geeft vochtretentie, een opgeblazen gevoel, stemmingswisselingen en gevoelig borstklierweefsel. Te laag geeft droge en pijnlijke gewrichten, libidoverlies, erectieproblemen, futloosheid, een ongunstiger HDL en op termijn botverlies. Wordt de waarde met een aromataseremmer onderuitgehaald, dan zie je die klachten binnen weken opkomen.

Twee dingen om op te letten bij het lezen van een oestradiolwaarde:

• De bepalingsmethode. De gangbare immunoassay is ontworpen voor de veel hogere concentraties bij vrouwen en is bij mannen onnauwkeurig, met kruisreactiviteit die de uitslag kan opblazen. Een gevoelige bepaling of massaspectrometrie is betrouwbaarder. Vraag bij een onverwachte uitslag na welke bepaling is gebruikt.
• De verhouding tot testosteron. Oestradiol beweegt mee met het testosteron waaruit het ontstaat. Een hoog oestradiol bij een hoog testosteron is verwachte fysiologie. Wat je apart moet bekijken is een oestradiol dat de andere kant op beweegt dan het testosteron.

Als coach stuur je niet op een oestradiolgetal. Je legt de waarde naast de klachten en het verloop, en je verwijst naar de arts zodra behandeling in beeld komt.

LH en FSH vertellen of de eigen aansturing nog draait. LH stuurt de testosteronproductie in de testis aan, FSH de zaadcelproductie. De combinatie met testosteron leest als volgt:

• Laag testosteron met een laag of niet passend normaal LH en FSH: de aansturing zelf hapert, of er is een bron van buitenaf.
• Laag testosteron met een verhoogd LH en FSH: de testis reageert niet meer en de as probeert harder.
• Hoog testosteron met een onderdrukt LH en FSH: het testosteron komt van buiten. Bij suprafysiologische waarden zijn LH en FSH vrijwel altijd onmeetbaar laag.

Een hoog testosteron met een normaal LH is intern tegenstrijdig en reden om aan de afname of de bepaling te twijfelen. Na het staken van een bron van buitenaf komt LH eerder terug dan het totale testosteron, en volledig herstel duurt maanden, niet weken.

Prolactine wordt vaak aangevraagd en bijna even vaak verkeerd gelezen. Een licht verhoogde waarde is zelden een tumor. De belangrijkste oorzaken, op volgorde van waarschijnlijkheid:

• Meetstress. De venapunctie zelf, haast of prikangst verhoogt prolactine. Dit is de meest voorkomende verklaring voor een licht verhoogde uitslag.
• Recent ontwaken, slaaptekort, seksuele activiteit en tepelprikkeling in de uren voor de afname.
• Macroprolactine. Prolactine gebonden aan een antilichaam vormt een groot complex dat biologisch niet actief is, maar wel meetelt in de bepaling. Dit is een artefact, geen aandoening. Het laboratorium kan het uitsluiten met een PEG-precipitatie, maar dat moet je apart vragen.
• Een trage schildklier. Bij hypothyreoïdie stijgt prolactine mee. Kijk dus altijd naar TSH en vrij T4 op hetzelfde rapport.
• Medicatie, waaronder antipsychotica, sommige antidepressiva, maagmiddelen zoals metoclopramide en domperidon, en sommige bloeddrukverlagers.
• Stoffen met een progestagene werking, waaronder de 19-nortestosteronderivaten.
• Een prolactinoom. Dit hoort in de lijst, maar staat onderaan omdat het bij een lichte verhoging zelden de verklaring is. Bij een fors verhoogde waarde, of bij hoofdpijn en uitval van het gezichtsveld, gaat de klant meteen naar de arts.

De praktische regel: een licht verhoogd prolactine herhaal je onder correcte omstandigheden voordat je er iets van vindt.